MAL DI SCHIENA CRONICO (CLBP)

PRIMA USCITA

Il numero di persone affette da mal di schiena che si reca in palestra, su indicazione del Medico o del Fisioterapista, è in netto aumento. Si è scritto moltissimo sull’argomento e sono numerosissime le proposte di esercizi. In questo articolo e nelle prossime uscite, ci concentreremo sulle possibili cause e vi proporremo un metodo basato sulla valutazione oggettiva ed esercizi utili per migliorare la condizione fisica e patologica.

Il materiale è tratto e rieditato, dal capitolo sulla lombalgia cronica scritto da DANIELE BARBIERI per il libro “ATTIVITÀ MOTORIA ADATTATA: dalla teoria alla pratica”, edito da Calzetti e Mariucci.

INTRODUZIONE

Il mal di schiena è la quinta causa per la quale i pazienti cercano l’aiuto del personale sanitario. La ricerca attesta che l’84% della popolazione svilupperà nel corso della propria vita almeno un episodio di mal di schiena debilitante, che il 23% della popolazione sarà affetta da mal di schiena cronico e nell’11-12% di queste persone svilupperà una disabilità permanente ^{(Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15 (suppl 2): S192–300).}

Il mal di schiena cronico, cronic low back pain (CLBP), viene spesso definito come quel mal di schiena che dura più di 7/12 settimane o che supera il tempo di normale aspettativa di guarigione e che potrebbe non avere delle cause patologiche specifiche. Anche il mal di schiena ricorrente viene incluso nella definizione di mal di schiena cronico in quanto affligge gli individui per lunghi periodi di tempo ^{(Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer JW, ed. The adult spine: principles and practice, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 93–141).}

MAL DI SCHIENA CRONICO E ATTIVITÀ MOTORIA ADATTATA

Prima di iniziare a discutere delle cause e delle possibili soluzioni è fondamentale e imprescindibile sottolineare che la persona deve essere precedentemente visitata dal Medico Specialista.

Esclusi tutti i mal di schiena provenienti da cause severe: infezioni, tumori, fratture, dislocazioni, processi infiammatori, sindromi radicolari o della coda equina, che sono di pertinenza medica, l’Attività Motoria Adattata (AMA) trova ragione di intervento nella rieducazione del cosiddetto mal di schiena aspecifico, non-specific low back pain (NSLBP). Questa patologia interessa il 25-50% delle persone che si sottopongono a fisioterapia e che, al termine del percorso riabilitativo, vengono invitate a proseguire la pratica dell’esercizio fisico, meglio se supervisionato. I fattori di rischio per sviluppare NSLBP sono molteplici: il fumo, il sovrappeso, i lavori pesanti nei quali si ha la necessità di fare movimenti ripetuti, l’inattività ma anche l’attività fisica molto intensa. Quindi, non bisogna essere pigri, ma neppure pensare che se si è atleti competitivi si diventi immuni da questa piaga sociale  ^{(Heneweer H, Vanhees L, Picavet HS. Physical activity and low back pain: a U-shaped relation? Pain 2009; 143: 21–25)}.

Il fattore di rischio principale per sviluppare un episodio di mal di schiena, rimane l’averne già avuto uno in precedenza ^{(Papageorgiou AC, Croft PR, Thomas E, Ferry S, Jayson MI, Silman AJ. Influence of previous pain experience on the episode incidence of low back pain: results from the South Manchester Back Pain Study Pain 1996)}.

Quindi, se c’è stato un episodio di mal di schiena nel passato: si è più a rischio di qualsiasi altra categoria di persone per svilupparne un altro. Questo deve far riflettere perché sembra dimostrare che il mal di schiena non venga effettivamente “guarito”! Parte del problema potrebbe dipendere dal fatto che, come ben inquadra la definizione, le cause che lo provocano non sono facilmente individuabili e strutturare un intervento causale per impedire la ricomparsa della sintomatologia non è semplice. Senza una causa specifica, o un meccanismo determinato che possa portare a comprendere la provocazione e l’evocazione del dolore, la selezione degli esercizi, non può essere specifica.

Per questo è necessario essere causali nella valutazione, nella comprensione dei meccanismi di infortunio, traumatico o cumulativo e nella selezione degli esercizi. Per farlo potremmo considerare alcuni concetti di base che regolano il funzionamento normale del corpo umano e che possono supportare la scelta delle opzioni da consigliare alle persone affette da CLBP. Consideremo il mal di schiena non come una singola patologia ma come una sindrome, un insieme di sintomi, che potrebbe trovare giovamento dalla comprensione della normale funzionalità del corpo e dai meccanismi disfunzionali che potrebbero generare/alimentare il problema.

Normale funzionalità del corpo

Interdipendenza Regionale

Il nostro corpo funziona con delle concatenazioni di parti corporee che possiedono prerogative di stabilità o di mobilità. Per vincere l’inerzia della staticità e creare un movimento, è necessario avere un punto fisso sul quale appoggiarsi. Per capirlo è necessario affrontare il concetto di “Interdipendenza Regionale” ben spiegato dalla prospettiva del Joint by Joint approach, razionalizzata da Michael Boyle e Gray Cook. Immaginate di provare a spingere un’automobile quando la strada è ghiacciata, scivolereste senza riuscire a creare alcuno spostamento dell’auto. Le parti stabili sono quelle che forniscono questi punti di appoggio. Questi segmenti, non devono essere rigidi ma sono definiti stabili quando, nel contesto dei loro 3 gradi di libertà di movimento nello spazio, esibiscono la capacità di movimento principalmente in un piano; non iniziano il movimento ma possono accomodare il gesto del corpo. Il concetto di regione corporea stabile non deve essere confuso con l’intrinseca stabilità articolare che ogni articolazione deve avere. La definizione di segmento stabile appartiene alla funzionalità generale del corpo quando sottoposto alla gravità. Sono parti stabili: il meso-piede, il ginocchio, il complesso lombosacrale, l’articolazione muscolare scapolo-toracica, le ultime vertebre cervicali e il gomito.

Le parti mobili, sono definite come quelle articolazioni che non hanno il movimento principale su un piano ma possono sfruttare i 3 gradi di libertà nello spazio pressappoco in egual misura. Esempi di queste parti sono: la caviglia, l’anca, il torace, il complesso gleno-omerale, il polso e la parte alta del rachide cervicale.

Per essere efficiente e creare dei movimenti che non disperdano energia, il corpo deve iniziare e promuovere il movimento dai segmenti mobili, utilizzando i segmenti stabili come appoggio. La potenza del movimento deve esser prodotta dai segmenti mobili. L’esecuzione di un gesto complesso sarà il risultato della sommatoria dei momenti di movimento creati nei segmenti mobili.

Se i segmenti mobili perdono la loro capacità di movimento, i segmenti stabili adiacenti dovranno cedere parte della loro stabilità per supportare la creazione di movimento e la produzione di potenza.

Di contro, se i segmenti stabili perdono la loro capacità di fissare, i segmenti mobili adiacenti dovranno cedere parte della loro mobilità, divenendo più rigidi per fornire un punto di appoggio per il movimento.

Quando i segmenti corporei perdono la loro caratteristica fondamentale avviene un effetto domino che può affliggere tutte le altre parti corporee.

Prospettiva dello sviluppo neuromuscolare infantile

Gli studi sullo sviluppo neuro-muscolare infantile ci fanno capire in dettaglio quale è la funzionalità normale degli esseri umani. Questo importantissimo concetto è basato sul lavoro estensivo fatto in Repubblica Ceca nei primi anni del 900 da Vojta, Lewit e Janda.

Lo sviluppo neuro-muscolare infantile è un percorso scandito da tappe fondamentali di abilità, che devono essere raggiunte in tempi specifici dopo la nascita ed è identico per i maschi e le femmine, indipendentemente dalla etnia e dalla localizzazione geografica. La progressione in questo percorso, che all’inizio vede l’infante totalmente privo di controllo sul suo corpo, viene guidata da alcuni riflessi primitivi, che con la crescita verranno poi inglobati nei riflessi spinali. I riflessi primitivi modulano le reazioni dell’infante all’ambiente circostante, determinano i primi accenni di movimento inconsapevole che si trasformeranno, in virtù di un ambiente ricco di stimoli sensoriali e di ripetute prove ed errori, in sequenze di movimento sempre più complesse. Lo stimolo sensoriale sempre presente è la gravità, il fattore principale che guida lo sviluppo motorio fino alla stazione bipede.

Le tappe fondamentali delle abilità motorie, scandite dalla prospettiva dello sviluppo neuro-muscolare infantile sono basate sulla padronanza delle seguenti posizioni:

• Decubito e cambiamenti di assetto, in questa postura, attraverso rivoluzioni intorno all’asse longitudinale, da prono a supino e viceversa;
• Quadrupede e gattonamento ad arti alternati;
• Seduta;
• Transizione, tripodia e in ginocchio;
• Stazione eretta con i piedi in posizione asimmetrica, simmetrica e monopodalica.

Questo percorso ci fornisce sia una chiave importante per la scelta logica degli esercizi e della posizione in cui eseguirli, sia una tassonomia per strutturare le progressioni.

Articolo a cura di Luca Marin, PT, Ph.D
Docente a contratto presso i CdL di Scienze Motorie, Fisioterapia e TNPEE
Membro del Laboratorio di Attività Motoria Adattata (LAMA)