TERZA USCITA

In questa terza uscita della rubrica dedicata al mal di schiena cronico, identifichiamo gli agenti scatenanti e i comportamenti da attuare in caso di dolore.

I 4 PILASTRI PER IL TRATTAMENTO DEL MAL DI SCHIENA CRONICO

Per cercare di risolvere il mal di schiena cronico è necessario, secondo quanto descritto in precedenza, affrontare il problema in quattro passaggi:

1. Valutare e identificare i movimenti, le posture, i carichi applicati che evocano o aggravano il dolore (Agenti Scatenanti) e le strutture corporee compromesse
2. Eliminare dal repertorio delle attività quotidiane gli agenti scatenanti (Igiene Spinale)
3. Sostituire i movimenti evocatori con altre tecniche di movimento (Esercizi rieducativi del Movimento o Strumenti di Movimento)
4. Selezionare i giusti Esercizi che supportino gli strumenti di movimento e che salvaguardino le strutture corporee compromesse.

VALUTAZIONI

Identificazione degli agenti scatenanti e delle parti disfunzionali

In presenza di dolore la persona deve essere sempre valutata dal Medico Specialista, per escludere la presenza di cause sinistre nella provocazione del mal di schiena, e per determinare le pratiche e gli esercizi necessari per modulare gli agenti scatenanti ed evocatori del mal di schiena.

Una revisione sistematica di studi sul mal di schiena cronico pubblicato nel 2001 sul British Medical Journal attesta che un approccio rieducativo multidisciplinare che mira al ripristino della funzionalità corporea, nonostante possa essere molto oneroso, è la migliore via per ottenere dei miglioramenti significativi in termini di dolore e funzione in pazienti con mal di schiena cronico disabilitante (Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ. 2001;322(7301):1511-6).

La multidisciplinarietà potrebbe essere la chiave per comprendere e avere migliori possibilità di risolvere il mal di schiena nella sua degenerazione cronica. Come abbiamo visto, il dolore potrebbe essere multi-fattoriale e molteplici strutture potrebbero essere coinvolte.

L’identificazione degli agenti scatenanti o provocatori passa quindi attraverso 4 stadi:

1. Osservazione
2. Compilazione di questionari per la disabilità creata dal mal di schiena
3. Valutazione della funzionalità delle parti corporee non dolenti
4. Provocazione del dolore per comprenderne gli agenti scatenanti

I Identificazione attraverso l’osservazione

È necessario osservare i movimenti abituali della persona, per comprendere quali siano le sue abitudini di movimento e come interagisce con l’ambiente circostante. È necessario conoscere le posture di seduta, di riposo, di piegamento in avanti e di sollevamento di oggetti, di camminata, di posizione nel letto.

Ovviamente non è possibile osservare queste posture richiedendole, ma è necessario osservare il comportamento delle persone in ambiti non supervisionati come per esempio la sala d’aspetto, il parcheggio, lo spogliatoio.

Nel momento in cui la persona accusa dolore cronico o ripetuto dobbiamo cercare nel suo comportamento abituale i fattori che possono contribuire a questa irritazione. Inoltre, se dagli accertamenti radiologici costoro non soddisfano la normalità radiologica, le considerazioni sui gesti ripetuti e sulle posture statiche acquistano ancora più importanza. È necessario comprendere che prima di sentire dolore è possibile sollecitare i tessuti per un quantitativo diverso da persona a persona.

Dal momento in cui le strutture anatomiche non sono più integre è quindi necessario aumentare l’efficienza neuro-muscolare per utilizzare la stabilizzazione muscolare dinamica affinché possa sopperire ad una integrità articolare compromessa. Dati i meccanismi di esacerbazione del dolore che consistono nella ripetizione di movimenti e posture statiche ed eventualmente alla iper-sensibilizzazione centrale e periferica, possiamo paragonare la capacità di non sentire dolore a una barra di energia vitale.

Dovremmo utilizzare questa energia vitale a scopi positivi, ossia utilizzandola per creare un adattamento positivo e per stimolare la muscolatura di supporto. Ovviamente l’esercizio fisico impone dei carichi sulla struttura ed è per questo che dobbiamo valutare in dettaglio i tempi di recupero, il volume e l’intensità del lavoro. Se la barra di energia viene consumata per eseguire movimenti inadeguati e/o mantenere posture statiche che sollecitano la struttura senza portare beneficio alla funzionalità, si rischia di superare la soglia di tolleranza al dolore, precludendo la possibilità di sfruttare la schiena, quando non è dolente, per creare un adattamento funzionale della muscolatura stessa.

Per questo l’osservazione dell’abitudine è importantissima per salvaguardare l’energia che deve essere utilizzata a scopi di costruzione funzionale e muscolare. Perché ovviamente questi meccanismi benefici avvengono durante il riposo e non durante il lavoro.

L’osservazione delle varie abitudini dovrà essere poi correlata con gli agenti scatenanti o provocatori ottenuti dall’amministrazione di test provocativi.

II Identificazione attraverso i Questionari di disabilità

I questionari per la disabilità rappresentano uno strumento, una procedura molto importante. Il questionario può quantificare con un punteggio numerico: l’impatto del mal di schiena sulla vita della persona, il punto di partenza e gli effetti del programma di comportamento e di esercizi. Per questo è consigliabile l’utilizzo di questionari nella seduta iniziale e a intervalli regolari.

I questionari valutano 4 importanti fattori, strettamente correlati con il mal di schiena: intensità del dolore, inabilità specifica, inabilità lavorativa e soddisfazione con il trattamento.

Il Roland-Morris Disability Questionnaire (RDQ) e l’Oswestry Disability Index (ODI) sono due questionari ampiamente utilizzati per misurare la disabilità specifica del dolore lombare ed entrambi sono stati ampiamente testati.

III Identificazione – Valutazione delle parti corporee non dolenti

In base alla prospettiva della interdipendenza regionale è necessario comprendere se la funzionalità espressa dalla persona nelle sue attività di vita quotidiana è il risultato di impossibilità di accesso a modelli di movimento che salvaguardano le strutture corporee, a causa della mancanza di mobilità in alcuni distretti o di controllo del movimento stesso.

È quindi fondamentale la determinazione della funzionalità delle varie parti corporee e la comprensione delle cause che possono determinarne la disfunzionalità: mancanza di movimento articolare o dei tessuti molli o di controllo del movimento in una determinata regione corporea (van Dieën JH, Reeves NP, Kawchuk G, van Dillen L, Hodges PW. Analysis of Motor Control in Low-Back Pain Patients: A Key to Personalized Care? J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Jun 12; :1-24. Epub 2018 Jun 12).

Si consiglia a chi vuole approfondire tale argomento lo studio del Selective Functional Movement Assessment (SFMA). Uno strumento completo di valutazione del corpo umano per quanto riguarda la mobilità e il controllo motorio, progettato per comprendere le varie disfunzioni di movimento che potrebbero essere presenti all’interno di tutte le concatenazioni delle parti corporee che contribuiscono ai vari modelli o sequenze di movimento.

Nota

il controllo del movimento viene definito come la congruenza tra l’immagine mentale del movimento e l’effettivo movimento che viene prodotto.

Prima la Mobilità poi il Controllo Motorio

Un esame dettagliato delle sequenze motorie ci permetterà quindi di comprendere quali parti corporee sono affette da mancanza di mobilità ed eventualmente quali da mancanza di controllo del movimento. È necessario comprendere che: le parti corporee che sono affette da mancanza di mobilità devono essere trattate per l’aumento di mobilità. Una volta che la mobilità articolare è stata aumentata o ripristinata del tutto è necessario rieducare il sistema nervoso ad utilizzare l’appropriato controllo motorio su quei gradi di mobilità guadagnati. È necessario ricordare al cervello come gestire questa mobilità in base alla stazione gravitazionale; ecco dove la prospettiva dello sviluppo neuro-motorio infantile interviene. Qualsiasi ripristino di mobilità in parti corporee, dovrà passare attraverso una rieducazione che parte dalla posizione sdraiata per arrivare alla posizione in ortostatismo, utilizzando la prospettiva dello sviluppo neuro-muscolare infantile.

Questo metodo e i conseguenti esercizi di mobilità e di controllo motorio, funzionali a una migliore qualità generale dei movimenti, permetteranno alle persone di accedere più facilmente a modelli di movimento che salvaguardano le strutture corporee. Gli esercizi devono essere considerati come rieducativi, non inerenti al dolore ma correlati ai movimenti che lo generano.

Controllo dell’escursione articolare (ROM) delle parti corporee non dolenti

Se nella prospettiva della Interdipendenza Regionale compaiono delle limitazioni del movimento non dolenti, si deve procedere con degli esercizi per la mobilità. Rammentate però che l’aumento di mobilità non sempre corrisponde alla padronanza di azione su quei gradi di movimento guadagnati. È quindi necessario intervenire con degli esercizi di rieducazione del movimento.

IV Provocazione del dolore per comprenderne gli agenti scatenanti

Come già ribadito, la valutazione degli agenti scatenanti deve essere fatta unicamente dal Medico che può eseguire delle manovre in contatto con il paziente per individuare le eventuali “red flags” e impostare un programma terapeutico.

È possibile comunque utilizzare alcuni test che non contemplano il contatto con la persona e che possono fornire delle informazioni cruciali, per la determinazione degli esercizi e per comprendere quali movimenti della vita quotidiana evitare (elusione dei movimenti evocativi).

Alcuni test che possiamo amministrare sono i seguenti:

• Test anteversione-retroversione del bacino al muro
• Test anteversione-retroversione del bacino in quadrupedia
• Test Flessione multi segmentale
• Test Estensione multi segmentale
• Test Flessione laterale
• Test Rotazione Lombare
• Test di Kemp
• Slump Test
• Test di accovacciata
• Test di affondo

Nota Bene

Si somministrano questi test per vedere se esacerbano la sintomatologia. Vengono scelti movimenti che sotto il peso corporeo non dovrebbero risultare dolorosi in persone asintomatiche. Non è necessario provocare un dolore intenso per giudicare il test positivo, basta semplicemente un cambiamento peggiorativo della sensazione.

Se un determinato movimento o test evoca dolore, bisogna evitare i movimenti della vita quotidiana che contemplano quel determinato movimento per permettere la de-sensibilizzazione meccanica e neurologica dei tessuti che provocano dolore.

Igiene spinale – Attività della vita quotidiana

Le attività della vita quotidiana devono essere modificate e corrette in base alle intolleranze meccaniche scoperte attraverso i test provocativi. I movimenti abituali non devono ricreare i meccanismi di evocazione del dolore.

È opportuno chiedere alla persona di mostrare come svolge le attività e correggerle, eliminando i movimenti che nei test provocativi sono risultati aggravanti. È necessario unificare le informazioni ottenute dal personale sanitario, dall’osservazione e dai test per eliminare i movimenti ripetitivi o le posture statiche, alla base della evocazione del dolore.

Nella prossima uscita parleremo degli esercizi di mobilizzazione e stabilizzazione.