IL CONTROLLO E LA CORRETTA ATTIVAZIONE MUSCOLARE NEL RECUPERO FUNZIONALE DELLA SPALLA

“La potenza è nulla senza il controllo” questo slogan pubblicitario, utilizzato parecchi anni or sono da una ditta di pneumatici sportivi, venne abbinato all’immagine di atleti di fama mondiale accomunati tra loro dalla capacità di generare forze/velocità eccezionali che, per essere finalizzate al meglio, richiedevano pari doti di controllo. La forza del messaggio, racchiusa nella dicotomia potenza/controllo, ben introduce l’argomento di questo articolo che si propone di fornire una nuova visione e nuovi strumenti a coloro che si occupano della scienza del movimento. I concetti che verranno esposti sono frutto di un lavoro che parte dallo studio delle teorie e delle tecniche di ricercatori come Sahrmann S.A. e Comerford M.J., che grazie a questi concetti hanno generato una nuova linea di pensiero sul movimento umano (1).
Pur non essendo questo l’argomento di principale interesse si rende necessario un breve richiamo ragionato di anatomia funzionale. Parlando della spalla, oggetto del nostro disquisire, l’attenzione và all’articolazione gleno omerale, da sempre considerata “la spalla”, in realtà i movimenti dell’omero dipendono da un numero ben maggiore di articolazioni che, evitando eccessivi richiami anatomici, sono di seguito elencate: sub-acromiale, sterno-claveare, acromion-claveare, e scapolo-toracica (2). Per semplicità espositiva si considereranno queste strutture e i loro rapporti come un sistema funzionale di cui fanno parte anche i muscoli della scapola e dell’omero, le catene cinetiche muscolari, il core e la colonna vertebrale; l’interazione di queste strutture ci dà ragione della multifattorialità, quindi della complessità, a cui le patologie di spalla sottendono e della necessità di tenerne in giusto conto nella programmazione della fase di recupero.
Consideriamo ora il ruolo fondamentale che la scapola assume durante i movimenti dell’omero notando innanzitutto lo stretto rapporto con tutte le articolazioni precedentemente elencate, evidente l’influenza anche sulla sterno claveare, che porta necessariamente a doverne definire la corretta posizione e l’orientamento. La Fig. 1 evidenzia l’orientamento e i gradi di inclinazione della scapola sul piano frontale mentre la Fig. 2 ne illustra i movimenti.

Figura 2. Movimenti dell’articolazione scapolotoracica destra
Neumann D.A. Kinesiology of the musculoskeletal system

 

E’ evidente che piccole variazioni rappresentano la normalità, in quanto ogni essere umano rappresenta una struttura unica e irripetibile, ma è altrettanto evidente che modificazioni importanti, da sole o abbinate all’eccessivo/scorretto utilizzo, possono essere causa di anomalie funzionali, compensi e algie (3, 4, 5, 6, 7, 8)
Spostiamo ora brevemente l’attenzione sulle altre strutture precedentemente elencate.
Consideriamo la colonna vertebrale e osserviamo le Fig. 3 e 4 che evidenziano i due atteggiamenti posturali patologici secondo Souchard P.E. (9).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Entrambe le posture sono scorrette ma è evidente che quella definita “in chiusura”, caratterizzata dall’ eccessiva tensione della catena statica anteriore, generando un’anteposizione della scapola/spalla la pone in una posizione maggiormente disfunzionale (10); se a questa sommiamo i patterns motori indotti dal vissuto avremo lo schema di compenso individuale.
L’importanza del Core è ormai ampiamente evidenziata e anche questa analisi, seppur superficiale, non può che confermarne il ruolo di stabilizzatore e modulatore dell’attività fasica anche in regioni apparentemente lontane come la spalla (11, 12); pensiamo al ruolo del diaframma e della muscolatura addominale nella gestione delle reciprocità ascendenti bacino /colonna/ torace/scapola (13, 14).
Le catene cinetiche muscolari, ancor meglio definite “Fisiologiche” da Busquet L., svolgono un ruolo fondamentale e la loro corretta attivazione cronologica, quantitativa e qualitativa è alla base del gesto (1, 11, 15, 16).
Da ultimo, ma non per importanza, è necessario evidenziare come la respirazione sia in grado di influenzare le curve della colonna (17, 18), le tensioni dell’intero sistema mioarticolare e le risposte del sistema nervoso (19); per questo le indicazioni sul tipo di respirazione da utilizzare ( toracica, diaframmatica, mista, paradossa ….) devono essere parte integrante del programma (20).

Quanto sino ad ora esposto evidenzia come il controllo della scapola, la postura, la corretta attivazione motoria, il tipo di respirazione utilizzata e il rispetto delle complesse sinergie precedentemente descritte, risultino fondamentali per mantenere un corretto rapporto tra le articolazioni che costituiscono il complesso della spalla. Le indicazioni e gli esercizi successivamente descritti rappresentano semplicemente una proposta di lavoro basata sulla propriocettività/enterocettività intese nel senso più ampio del termine (percezione, immagine corporea, schema motorio, patterns ) (21, 22, 23); l’assunto è che una buona presa di coscienza dei complessi meccanismi che generano il movimento specifico e delle dinamiche da esso indotte facilita la riprogrammazione del gesto (1, 11, 22, 23).
Il recupero della propriocettività non verrà descritto analiticamente perché, come già ribadito, è parte integrante di ogni singolo esercizio di questo programma.
Preme sottolineare come questo protocollo non sostituisce in alcun modo il trattamento riabilitativo svolto dal fisioterapista ma integra o prosegue il percorso di cura post riabilitativo, svolto in palestra, con l’intento di renderlo più specifico e causale. La cronologia dell’intervento sarà concordata con l’equipe riabilitativa e muterà, se necessario anche quotidianamente, per adeguarsi alle numerose variabili introdotte/indotte ( dolore, fatica locale e sistemica …. ).

I^ FASE
CONTROLLO POSTURALE
E’ fondamentale focalizzare l’importanza della dinamica respiratoria per aumentare la percezione dei cambiamenti che questa può indurre.

Controllo della colonna da seduto con le braccia addotte e abdotte
Al fine di attivare maggiori sinergie si possono utilizzare sedute con differenti stabilità:
sedie, fit ball, tavolette propriocettive, applicativi funzionali ( amaca, superfunctional, trx ).
Riequilibrio posturale di:
• capo/rachide cervicale (successivamente abbreviato in rc )
• capo/rc/rachide toracico (successivamente abbreviato in rt )
• capo/rc/rt/rachide lombare (successivamente abbreviato in rl )
• capo/rc/rt/rl abbinato al controllo della scapola

Controllo della colonna in piedi con le braccia addotte e abdotte
Possono essere utilizzate superfici instabili e/o applicativi descritti in precedenza.
Riequilibrio posturale di:
• capo/rc
• capo/rc/rt
• capo/rc/rt/rl
• capo/rc/rt/rl abbinato al controllo della scapola

A questi esercizi vengono abbinati, in accordo con l’equipe riabilitativa, quelli specifici per la patologia.

II^ FASE
CORRETTA ATTIVAZIONE E CONTROLLO
Come nella fase precedente gli esercizi potranno essere eseguiti sia in piedi che seduti, utilizzando differenti superfici e applicativi e alternando le differenti fasi respiratorie, focalizzando il lavoro sugli adattamenti indotti da queste variabili.
Tutte le attività andranno svolte mantenendo il controllo posturale appreso nella fase precedente.

Esercizi con elastico:
• Adduzione della scapola, braccio abdotto a 30°/60°/90°/110° gomito in posizione neutra;
• Adduzione della scapola, braccio abdotto a 30°/60°/90°/110° gomito flesso a 90°;
• Adduzione e depressione della scapola, braccio abdotto a 30°/60°/90° gomito in posizione neutra;
• Adduzione e depressione della scapola, braccio abdotto a 30°/60°/90° gomito flesso a 90°;
• Flessione completa del braccio abbinata al controllo della scapola;
• Abduzione del braccio, massimo 90°, scapola stabilizzata in adduzione/depressione.
Se risulta necessario diminuire la tensione sul sovraspinato l’abduzione contro resistenza può iniziare da 30°. Figure 6 e 7

 

 

 

 

 

 

 

Prosegue il lavoro specifico.

III^ FASE
CONTROLLO E ATTIVITA’ FUNZIONALI
Questa fase del lavoro comprende esercizi multiplanari e multiarticolari, svolti sia a carico naturale che contro resistenza (elastici, applicativi di varia natura e attrezzi specifici), che, riprogrammando il lavoro delle catene fisiologiche, ripristinano le sinergie necessarie alla completa ripresa dell’attività.
Essendo questo un lavoro di grande individualizzazione e specializzazione, la scelta degli esercizi sarà basata sulla valutazione dei seguenti parametri:

• patologia;
• eventuali limitazioni articolari;
• caratteristiche morfologiche;
• capacità (percettive e prestative)
• tipo di attività da svolgere.

Date le innumerevoli variabili introdotte non è possibile produrre un elenco completo di esercizi; a titolo esemplificativo ne verranno descritti alcuni, che richiedono l’utilizzo di differenti applicativi.

N.B.
Definiamo vettore la linea lungo cui avviene il movimento e viene quindi espressa l’attività contro resistenza.

Seduto su Fitball
• Flessione e abduzione del braccio, con estensione del gomito e del polso, abbinata a estensione e rotazione del capo e della colonna.
Il lavoro viene eseguito inizialmente a carico naturale e successivamente utilizzando differenti applicativi (elastici, poliercolina…) e variando: vettore, escursione articolare (ROM), velocità e resistenza.

• Estensione e adduzione del braccio, con flessione del gomito e del polso, abbinata a flessione e rotazione del capo e della colonna.
Questo movimento rappresenta la fase di ritorno del precedente; i due esercizi possono essere eseguiti separatamente o uniti in un’unica esercitazione. Nel secondo caso si utilizzeranno due elastici o due cavi della poliercolina, aventi lo stesso vettore ma resistenze opposte e di differente intensità, tarati secondo l’obiettivo di recupero.

• Estensione e abduzione del braccio, con estensione del gomito e del polso.
I movimenti della colonna e del capo variano al variare dell’intenzione del recupero.

• Flessione e adduzione del braccio, con parziale flessione del gomito.
Rappresenta la fase di ritorno del precedente; i due esercizi possono essere eseguiti separatamente o uniti in un’unica esercitazione. Nel secondo caso si utilizzeranno due elastici o due cavi della poliercolina, aventi lo stesso vettore ma resistenze opposte e di differente intensità, tarati secondo l’obiettivo del recupero.

Gli esercizi potranno essere eseguiti anche in piedi al fine di coinvolgere, se necessario, gli arti inferiori.

Prosegue il lavoro specifico.

FASE FINALE

Conclude la fase del recupero e viene svolta utilizzando gli attrezzi funzionali e/o il lavoro a carico naturale, per eseguire esercizi finalizzati alla ripresa delle attività svolte dal soggetto nella quotidianità e/o nel gesto atletico. Figure 8 e 9

 

 

 

 

 

 

 

In accordo con Febbi M. che, nel libro di Urso A. Weigthliftingh Sport for all Sports, ribadisce la necessità di ulteriori ed approfonditi lavori di ricerca per far maggiore luce su questo argomento e sottolinea l’importanza del lavoro qualitativo nella fase di recupero, auspichiamo che questa proposta aiuti a riflettere sulle molteplici possibilità di intervento offerte dall’attività fisica adattata, se supportata dalla corretta valutazione funzionale.
Nella speranza che questo lavoro contribuisca, almeno in parte, a colmare la lacuna esistente tra teoria e pratica, vorremmo concludere con una frase che riteniamo rappresenti l’anima di questa proposta “LA RIPETIZIONE DEL GESTO NE CREA LA CONSAPEVOLEZZA”.

FONTE: S&C Italia

 

BIBLIOGRAFIA
1 Sahrmann S.A. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes.
Mosby Elsevier, 2002
2 Neumann D.A. Kinesiology of the Musculoskeletal System (2nd ed). Mosby Elsevier, 2010.
3 Struyf F, Nijs J, Horsten S, Mottram S, Truijen S, Meeusen R – 2011
Scapular positioning and motor control in children and adults: a laboratory study using clinical measures. Manual Therapy 16,2 155-60
4 Struyf F, Nijs J, Baeyens JP, Mottram S, Meeusen R – 2011
Scapular positioning and movement in unimpaired shoulders, shoulder impingement sundrome, and glenohumeral instability
Scand J Med Sci Sports. 21, 3 352-8
5 Helgadottir H, Kristjansson E, Mottram S, Karduna A, Jonsson H Jr. – 2011
Altered allignment of the shoulder girdle and cervial spine in patients with insidious onset neck pain and whiplash-associated disorder
J Appl Biomech. 27, 3 181-91
6 Struyf F, Nijs J, Horsten S, Mottram S, Truijen S, Meeusen R – 2010
Scapular positioning and motor control in children and adults: a laboratory study using clinical measures
Manual Therapy doi:10.1016/j.math.2010.09.002
7 Helgadottir H, Kristjansson E, Mottram S, Karduna A, Jonsson H – 2010
Altered scapular orientation during arm elevation in patients with insidious onset neck pain and whiplash associated disorder
J Orthop Sports Phys Ther. 40, 12, 784-91
8 Struyf F, Nijs J, De Graeve J, Mottram S, Meeusen R – 2010
Scapular positioning in overhead athletes with and without shoulder pain: a case-control study.
Scan J Med Sci Sports. 2010 doi: 10.1111/j.1600-0838.2010.01115.x
9 Souchard P.E. RPG Rieducazione Posturale Globale. Marrapese, 2008
10 Caillet R. Il dolore cervico brachiale. Edilombardo, 1990
11 Comerford M.J., Mottram S.L. Movement and stability dysfunction – contemporary developments. Manual Therapy 6: 15-26, 2001.
12 Brumitt J., Dale R.B. Integrating shoulder and core exercises when rehabilitating athletes performing overhead activities. N Am J Sports Phys Ther. 2009 Aug;4(3):132-8.
13 Tarnanen S.P., Ylinen J.J., Siekkinen K.M, Mälkiä E.A., Kautiainen H.J., Häkkinen A.H.
Effect of isometric upper-extremity exercises on the activation of core stabilizing muscles.
Arch Phys Med Rehabil. 2008 Mar;89(3):513-21.
14 Febbi M., Spaccapanico S. in Urso A. Weightlifting Sport for all Sports. Calzetti e Mariucci 2011; (14): 165-69
15 Busquet L. Le Catene Muscolari vol II. Marrapese 1993
16 McMullen J., Uhl T.L. A kinetic chain approach for shoulder rehabilitation. J Athl Train. 2000 Jul;35(3):329-37
17 Sergueef N. Normalizzare la colonna senza “manipolazioni vertebrali”. Marrapese 2002
18 Panjabi M.M. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord. 1992 Dec;5(4):390-6; discussion 397.
19 Butler D.S. Mobilizzazione del sistema nervosa. Masson 2001
20 Souchard P.E. Rééducation Posturale Globale RPG – La méthode. Elsevier- Masson 2011
21 Bonnier P. “L’Aschematie”. Revue neurologique, 13, 605-609
22 Schilder P. Immagine di sé e schema corporeo. 1973
23 Berlucchi G., Aglioti S. The body in the brain: Neural bases of corporeal awareness.
Trend in Neurosciences, 1997; 20: 560-4