Al via al San Gerardo di Monza uno studio su un campione di pazienti candidati all’intervento di chirurgia addominale oncologica maggiore. L’approccio prevede esercizio fisico, supplementazione proteica e supporto psicologico
I protocolli di preabilitazione chirurgica consistono in differenti interventi attivi rivolti ai pazienti oncologici in attesa di intervento chirurgico maggiore e hanno l’obiettivo di migliorare la capacità funzionale e aumentare la tolleranza ai fattori stressogeni della chirurgia e dell’inattività associata (1).
Le principali procedure chirurgiche addominali oncologiche maggiori presentano ancora oggi un alto tasso di morbilità, nonostante i miglioramenti nella tecnica chirurgica, nell’anestesia e nella cura perioperatoria. Molti fattori, tra cui il trauma tissutale, la malnutrizione, le terapie neoadiuvanti, l’attività fisica ridotta e il disagio psicologico, possono avere un impatto negativo sull’esito chirurgico nei pazienti oncologici. Pur in assenza di complicanze, il periodo postoperatorio è correlato a una riduzione del 20- 40% della capacità fisiologica funzionale che, soprattutto negli anziani con comorbilità, ritorna ai valori preoperatori solo dopo diversi mesi (2).
La letteratura ha evidenziato che la scarsa performance fisica dei pazienti, valutatata nel periodo preoperatorio, può prolungare il recupero funzionale (3), aumentare il rischio di mortalità (4) e il numero di complicanze postoperatorie (5) dopo intervento chirurgico maggiore. Inoltre, anche se l’intervento chirurgico ha successo, la normale funzionalità fisica del paziente può peggiorare (6), condizionando la capacità di svolgere le attività quotidiane e compromettendo la qualità della vita (7). I protocolli di preabilitazione si pongono come obiettivo di migliorare la performance fisica dei pazienti, il loro stato nutrizionale e lo status psicologico legato ad ansia e stress, postulando un impatto positivo in termini di riduzione di complicanze chirurgiche, del tempo di degenza postopoeratoria e di riabilitazione, con un conseguente miglioramento della qualità della vita.
Il periodo preoperatorio, infatti, può essere il momento saliente per intervenire, considerando che i pazienti sono in una condizione fisica migliore rispetto al periodo acuto postoperatorio (8). Pertanto, l’obiettivo olistico
della preabilitazione è valutare e sostenere il paziente fisicamente, psicologicamente e socialmente (9) e consentirgli di accettare la responsabilità di assumersi un’adeguata cura di sé (10), anche prima della chirurgia.
In quest’ottica altri interventi possono essere l’educazione alla nutrizione e alla perdita di peso, all’utilizzo dei farmaci e la partecipazione a programmi di esercizio fisico autogestito (11, 12).
L’intervento trimodale in un programma ospedaliero
I più recenti protocolli di riabilitazione prevedono un intervento trimodale: sedute di esercizio fisico aerobico, consulenza sulla dieta con supplementazione proteica personalizzata e supporto psicologico (13). I primi risultati ottenuti da questi protocolli confermano che, in un periodo di circa quattro settimane, la performance fisica dei pazienti migliora rispetto alla baseline, riducendo conseguentemente i tempi di recupero funzionale dopo l’intervento; analoghi risultati positivi sono stati osservati in termini di riduzione di complicanze chirurgiche e di degenza ospedaliera.
Per valutare un programma di preabilitazione trimodale, si terrà uno studio prospettico osservazionale presso l’Unità operativa complessa Chirurgia 1 dell’Asst San Gerardo di Monza, rivolto a un campione di pazienti oncologici affetti da cancro al colon-retto, che verranno inseriti nel programma descritto. La ricerca sarà svolta dalla Scuola di medicina e chirurgia dell’Università di Milano Bicocca in collaborazione con il Laboratorio di attività motoria adattata (Lama), afferente al Dipartimento di sanità pubblica, medicina sperimentale e forense dell’Università di Pavia.
L’esercizio fisico
Sulle modalità dell’esercizio fisico da inserire nell’intervento trimodale, non esiste in letteratura un approccio chiaro e univoco. Ciò che emerge permette di individuare un programma generico, da effettuarsi due o tre volte alla settimana nel mese precedente l’intervento chirurgico (14). Le tipologie di attività più utilizzate sono aerobica a intensità moderata, contro resistenza, allungamento abbinato a esercizi di respirazione. Le capacità fisiche/funzionali possono essere misurate utilizzando strumenti validati come il Time Up and Go test, il Six Minutes Walking Test, l’indice Barthel o il Katz Adl (7). Considerata la popolazione cui è rivolto lo studio, è fondamentale valutare gli effetti della preabilitazione anche sulla capacità dei pazienti di eseguire compiti quotidiani, nonostante il forte distress psicologico legato alla diagnosi e all’attesa dell’intervento chirurgico. Il protocollo di esercizio fisico che è stato messo a punto per lo studio al San Gerardo è strutturato su un macrociclo comprendente quattro/sei microcicli settimanali con intensità e durata individualizzate. Ogni microciclo è composto da cinque giorni di allenamento, tre domiciliari e due supervisionati. L’introduzione dell’attività supervisionata rappresenta una novità e un’evoluzione dei precedenti programmi di esercizio fisico usati in quest’ambito della preabilitazione. La settimana precedente l’inizio del programma sarà dedicata all’apprendimento delle posture e degli esercizi di base, alla familiarizzazione con gli attrezzi e ai test di valutazione, che saranno riproposti anche al termine del programma. Altra novità importante rispetto ai lavori precedenti sarà rappresentata dal continuo monitoraggio dei livelli di attività fisica svolta dai partecipanti. Con questo obiettivo a ogni paziente sarà fornito e chiesto di indossare un accelerometro a braccialetto per tutto il tempo dello studio.
Sedute supervisionate e domiciliari
Le sedute supervisionate avranno il duplice obiettivo di addestrare il paziente e fornirgli un costante supporto tecnico e motivazionale. Gli allenamenti comprenderanno riscaldamento, parte centrale e defaticamento.
Il riscaldamento sarà svolto a corpo libero e su bike, con intensità tra il 50 e il 60% della frequenza cardiaca di riserva (HRR). La parte centrale comprenderà l’esercizio aerobico, svolto a un’intensità tra il 60 e l’85% dell’HRR e l’attività contro resistenza, 7/8 esercizi svolti in sequenza, da 6/15 ripetute per 1/2 serie. Il recupero tra un esercizio e l’altro sarà compreso tra 30 e 90 secondi.
Dalla seconda settimana il primo allenamento sarà un circuito, da ripetersi due volte, costituito da 6/8 esercizi da 8/15 ripetute, mentre il secondo sarà strutturato con la metodologia utilizzata la settimana precedente. Durante il defaticamento i pazienti svolgeranno esercizi di allungamento e apprenderanno semplici esercizi di rilassamento, basati sul controllo della dinamica respiratoria, finalizzati alla gestione dello stress e della fase postoperatoria.
Anche le tre sessioni di allenamento domiciliare saranno strutturate come quelle supervisionate. Il riscaldamento sarà basato su esercizi di mobilità articolare. La parte centrale di due sessioni sarà costituita unicamente da camminata veloce, svolta al 60/75% dell’HRR. In una sessione alla camminata veloce si aggiungeranno cinque esercizi contro resistenza, 12 ripetute per due serie, precedentemente appresi durante le sedute supervisionate. Il recupero tra un esercizio e l’altro sarà compreso tra 30 e 90 secondi. Il defaticamento delle sessioni aerobiche comprenderà esercizi di rilassamento e respirazione; in quella comprendente l’attività contro resistenza sono previsti anche esercizi di allungamento.
Bibliografia
- Lemanu D, Singh P, MacCormick A, Arroll B, Hill A. Effect of preoperative exercise on cardiorespiratory function and recovery after surgery: a systematic review. World J Surg.37(4):711-20.).2013.
- Christensen T, Bendix T, Kehlet H. Fatigue and cardiorespiratory function following abdominal surgery. Br J Surg; 69:417–9. 1982.
- Lawrence VA, Hazuda HP, Cornell JE, Pederson T, Bradshaw PT, Mulrow CD, Page CP. Functional independence after major abdominal surgery in the elderly. J Am Coll Surg; 199:762–72. 2004.
- Wilson RJ, Davies S, Yates D, Redman J, Stone M. Impaired functional capacity is associated with all-cause mortality after major elective intra-abdominal surgery. Br J Anaesth; 105:297–303. 2010.
- Robinson N, Daniel W, Pointer L et al. Simple frailty score predicts post-operative complications across surgical specialties. Am J Surg; 206:544–50. 2013.
- Killewich L. Strategies to minimize postoperative deconditioning in elderly surgical patients. J Am Coll Surg; 203(5):735-45. 2006
- Cabilan C, Hines S, Munday J. The effectiveness of prehabilitation or preoperative exercise for surgical patients: a systematic review.The JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports; 13(1):146-87.2015.
- Carli F, Zavorsky GS. Optimizing functional exercise capacit in the elderly surgical population. Curr Opin Clin Nutr Metab Care; 8:23– 32. 2005.
- Lucas B. Preparing patients for hip and knee replacement surgery.Nurs Stand;22(2):50-6. 2007.
- Selimen D, Andsoy I. The importance of a holistic approach during the perioperative period. AORN J; 93(4):482-7; quiz 8-90.2011.
- Doerr C, Graves S, Mercer G, Osborne R. Implementation of a quality care management system for patients with arthritis of the hip and knee. Aust Health Rev. 37(1):88-92. 2013.
- Durrand JW, Batterham AM, Danjoux GR. Pre-habilitation. I: aggregation of marginal gains. Anaesthesia. 2014 May;69(5):403-6
- Li C, Carli F, Lee L et al. Impact of a trimodal prehabilitation program on functional recovery after colorectal cancer surgery: a pilot study. Surg Endosc; 27(4):1072-82. 2013.
- Ditmyer M, Topp R, Pifer M.Prehabilitation in preparation for orthopaedic surgery. Orthop Nurs.21(5):43-54. 2002.
Luca Marin1,2, Irene Bui1, Luca Nespoli3, 4, Luca Gianotti3, 4
1 Laboratorio di attività motoria adattata (Lama), Università di Pavia
2 Advanced sciences and technologies in rehabilitation medicine and sport, Università di Roma “Tor Vergata”
3 UOC Chirurgia 1, ASST San Gerardo, Monza
4 Scuola di Medicina e Chirurgia, Università di Milano-Bicocca, Milano
